Plan Santé et médecine libérale

L’analyse de la démographie médicale est de ce point de vue exemplaire puisque d’emblée est affirmé que le nombre de médecins était suffisant en 2006 et donc, que ce qui pose problème est la répartition de ceux ci sur le territoire.

Revenons plus en détail sur ce postulat

• 1) Depuis les années 80 cet argument a été avancé, et on disait même à l’époque qu’il y en avait trop d’où la chute drastique du numerus clausus. Hors dès ces années et même avant, les étudiants ou médecins étrangers participaient, particulièrement en milieu hospitalier, à l’organisation des soins sur des postes qui auraient dû être couverts par des étudiants ou des médecins français. La situation n’a fait qu’empirer au fil des ans. (idem pour les problèmes que rencontre le service public hospitalier aujourd’hui)

• 2) Dès les années 80, il a constaté une augmentation de l’espérance de vie, il aurait donc été logique d’anticiper la prise en charge des pathologies et des dépendances à venir, et donc la nécessité d’avoir une offre médicale plus importante, puisque le niveau moyen de bonne santé en France au jour d’aujourd’hui est d’environ 62 ans.

• 3) L’expérience des pays de « démocratie populaire » d’Europe de l’Est n’a pas été prise en compte. En effet dès les années 60, on pouvait constater qu’à partir du moment où on permettait une égalité d’accès aux femmes comme aux hommes, aux professions dites intellectuelles, il apparaissait clairement que le rapport homme femme dans les dites professions s’inversait très nettement en faveur des femmes avec un rapport qui ce rapproche du notre en 2010. (sup à 70/ 30 en faveur des femmes)

Cette question de la féminisation de la profession n’a donc pas été anticipée et est venue amplifier pour plusieurs raisons, le problème de la démographie médicale :

• Un certain nombre d’étudiantes en médecine n’auront quasiment jamais d’exercice professionnel.

• Un nombre conséquent de jeunes consœurs, n’exerceront qu’à temps partiel, et la majorité des médecins femmes vont choisir pour des raisons diverses d’exercer dans le public.

• Un nombre tout aussi conséquent ne souhaite pas s’investir dans la permanence des soins.

Ce phénomène ne concerne pas que les femmes. Chez les nouvelles générations de médecins hommes, le cadre de vie, les rapports à l’exercice professionnel, et à la vie familiale ont aussi changé. Ce qui fait que l’équation un temps plein libéral des années 1980 n’est pas égal à un temps plein de nos jours.

Cet équation n’a été que très rarement analysée et le travail de l’état devrait commencer par cela. Préciser les besoins et les moyens à mettre en adéquation (souhaits et réalité du temps de travail des médecins, et besoins en terme d’équivalent temps plein moyen pour permettre l’accès aux soins, en permanence de soins, en médecine de suivi, de médecine préventive, scolaire, du travail...

En deux

La démarche des collectivités dans les solutions proposées pour pallier les carences du système repose essentiellement sur des incitations financières.

Les incitations financières pour motiver les jeunes confrères à s’installer en zone déficitaire reposent là encore sur une logique libérale des motivations des individus. Elles comportent en soi plusieurs éléments de perversité.

• Le premier, et non le moindre, fait qu’il oriente les étudiants en médecine en fonction de leurs origines sociales.(ceux qui ont des difficultés à financer leurs études seront ceux qui seront tentés d’accepter ces aides)

• Le deuxième, c’est qu’il pervertit l’engagement des étudiants en médecine dans leurs choix professionnels. L’argent devient le moteur de ce choix alors que l’engagement premier des étudiants en médecines doit rester l’aide, les soins aux autres dans une démarche de solidarité humaine et sociale. Il inverse donc les priorités.

• Enfin, toujours, dans une logique libérale, mais ce problème est soulevé par les collectivités, c’est qu’elle met en concurrence les régions, les départements, les territoires.

En trois

La question de fond n’est donc jamais abordée, par manque de courage politique, mais aussi par domination de l’idéologie libérale :

La répartition harmonieuse des professions de santé (une fois déterminée les besoins) est de ressort et des compétences de l’État. C’est à lui d’appliquer de nouvelles règles : à savoir par exemple, légiférer sur la notion de service rendu à la nation avec obligation d’exercer après tirage au sort, dans un territoire pendant 4, 5 ans avant de retrouver sa liberté d’installation, en premier exercice professionnel. La création d’une « bourse d’échange » régionale et inter-régionale, avec prise en compte de situation familiale peut être envisagée. C’est ce qui est déjà mis en application dans certains pays.

Ce qui permettrait d’assurer le fonctionnement de maisons de santé et des maisons pluridisciplinaires, ainsi que de maintenir l’accès aux soins.

Car, et c’est un point important que constate les collectivités, c’est bien tout le problème posé par la démographie médicale et la libre installation des professions de santé libérale. Autant un réseau maillant les territoires en maisons médicales ou maisons pluridisciplinaires avec une implication des professionnels de santé est indispensable. Autant le fonctionnement de ces maisons, une fois réalisé est loin d’être assuré dans le moyen terme du fait des raisons exposées ci-avant.

Si les mesures nationales ne sont pas prises très rapidement, tout le système de santé va se dégrader très vite, d’autant que les professionnels de santé sont comme les autres, leur maintien en bonne santé, (qui là aussi n’a pas été anticipé), dans un exercice professionnel jusqu’à 65 ans est loin d’être acquis, et comme les conditions d’exercice se dégradent, il risque d’y avoir un effet domino.

Enfin dernière remarque, à force d’empiler les objectifs : soins primaires, permanence de soins, formation professionnelle, organisation de missions de santé publique (prévention dépistage) formation des étudiants, la surcharge travail, non seulement provoque un “burn out” massif des professionnels de santé, mais amplifie l’effet repoussoir que constitue pour les étudiants en médecine, la découverte de l’exercice en libéral.

En résumé, les collectivités devraient avoir en tête de rappeler les responsabilités de l’État, d’affiner l’étude sur les besoins en prenant en compte :

• la notion de vulnérabilité qui ne peut s’appliquer qu’aux personnes âgées de plus de 75 ans

• les personnes jeunes et les enfants en grande vulnérabilité sociale et pathologique de par des conditions de vie précaires.

• les familles mono-parentales avec enfants quel que soit le niveau de revenus.

• les familles sans emploi ou à emploi précaire (CDI, contrats formation, etc) ainsi que celles en CMU.

• les familles ou particuliers sans véhicule.

• les personnes éloignées des centres d’offre de soins pour divers motifs, et même celles dans les villes mais sans possibilité de déplacement.

– Prendre en compte les besoins en médecine du travail, PMI, scolaire , préventive et évidement hospitalière. La notion d’équité sociale doit être un préalable à toute réflexion stratégique sur la prise en charge des patients.

– Mettre en avant l’obligation d’une répartition harmonieuse des professions de santé sur les territoires.

– Valider la réflexion d’un maillage de la région, en maisons de santé fonctionnant en réseau avec une ou deux maisons de santé pluridisciplinaires à même de permettre une mutualisation des moyens humains au niveau départemental. MAIS il y a un risque majeur : Ceci aboutit à développer des concepts centripètes de soins au lieu de stratégies centrifuges où l’effecteur de soins se déplace vers le patient.

Ce sont des schémas et des stratégies dont l’obsolescence a été largement étudiée (rapport Grall, rapport de la DREES, rapport de l’IGAS n° 20006 029, IGA n°06-007-02 de mars 2006, etc)

Aucune analyse des coûts induits et du bénéfice pour le système de santé, seul est envisagé le confort du médecin. Et où donc est le malade dans ce type de projet ???

– Harmoniser les aides à l’installation, sur le plan des moyens et non par des incitations financières.

Jamais n’est abordé le problème de la formation des jeunes médecins par le biais de stages chez les praticiens travaillant dans des structures de permanence de soins de type SOS, seul moyen de leur faire appréhender la réalité de la pratique de terrain et ses implications économiques, en complémentarité de stage en régulation centre 15 bis (régulation de médecine libérale), en complémentarité avec les stages chez les médecins généralistes

Jean-Jacques Coulon président de SOS Médecins 18, membre du PCF et du collectif citoyen FASE 18

Xavier Bruneau, médecin SOS Médecins 18, membre du PG et du collectif citoyen FASE 18